Havacılıkta İnsan Faktörleri ve İletişim Kopuklukları

Bir uçuşta aynı talimatı duymak, her zaman aynı şeyi anlamak demek değil. Pilotun zihnindeki uçuş planı ile hava trafik kontrolörünün beklentisi arasında küçük bir fark oluşabiliyor. Kabinde fark edilen bir ayrıntı da kokpite ulaşmadığında karar sürecinin dışında kalabiliyor. Havacılıkta insan faktörlerini konuşurken iletişime yakından bakmamızın nedeni bu.

Bu konu, mesajın nasıl kurulduğuyla olduğu kadar hangi koşullarda alındığıyla da ilgili. Yoğun bir frekansta verilen talimatı takip etmek, yaklaşma hazırlığı sırasında bilgiyi akılda tutmak veya olağan dışı bir durumu doğru kişiye aktarmak farklı güçlükler içeriyor. İletişim süreçlerini bu koşulları dikkate alarak değerlendirmek, emniyeti geliştirmek açısından daha yararlı bir başlangıç sunuyor.

Bir talimata ne kadar bilgi sığar

İrtifa, istikamet ve frekans değişikliğinin aynı mesajda verilmesini düşünelim. Pilotun bu bilgileri duyması, doğru tekrarlaması ve uçuşun diğer görevleriyle birlikte işlemesi gerekiyor. Mesaj anlaşılır olsa bile içerdiği bilgi miktarı arttıkça onu eksiksiz hatırlamak zorlaşabiliyor.

NASA arşivinde yer alan, 1993 tarihli bir simülasyon araştırması bu ilişkiye dikkat çekiyor. Çalışmada dört komut içeren tek mesaj ile ikişer komut içeren iki mesaj karşılaştırılıyor. Uzun mesajlarda daha fazla eksik veya hatalı geri okuma ve tekrar talebi görülüyor. Ancak kısa mesajların zamanlaması da önemli: İkinci mesaj çok erken geldiğinde ilk mesajın hatırlanmasını ya da yanıtlanmasını güçleştirebiliyor. [1]

Bu bulgudan bütün uçuşlara uygulanacak kesin bir kelime veya komut sınırı çıkarmak doğru olmaz. Yine de mesajın uzunluğunu ve zamanlamasını birlikte düşünmek gerektiği açık. Konuşma hızı, dil yeterliliği ve o andaki iş yükü de değerlendirmeye dahil edilmeli. Sadece daha yavaş konuşmak, karmaşık bir mesajı kendiliğinden kolay anlaşılır hale getirmeyebilir.

Burada mesajı verenin de alanın da katkısı var. Bilginin açık biçimde aktarılması kadar, anlaşılmayan bölümün yeniden sorulabilmesi ve geri okumanın dikkatle dinlenmesi de önemli. “Tekrar eder misiniz?” sorusu, belirsizliğin fark edildiğini ve giderilmeye çalışıldığını gösterir.

Kabinde görülen kokpite ulaşabildi mi

Kokpit ile kabin ekibi aynı uçuşu farklı noktalardan izliyor. Bu nedenle her iki taraftaki gözlemlerin birlikte değerlendirilmesi değer taşıyor. 8 Ocak 1989 tarihli Kegworth kazası, bu açıdan üzerinde durulan örneklerden biri. FAA’nın kaza incelemesini aktaran değerlendirmesine göre sol motorda arıza meydana gelmesine rağmen ekip sağ motoru arızalı olarak değerlendirerek kapattı. Kabindeki bazı yolcular ve görevliler sol motordan gelen alevleri görmüştü; ancak bu gözlemler kokpitin değerlendirmesine etkili biçimde yansımadı. [2]

10 Mart 1989’da Dryden’da meydana gelen Air Ontario kazasında ise kanatlardaki kar ve buz birikimi öne çıkıyor. FAA’nın ekipler arası iletişim rehberi, yolcuların kar birikimine ilişkin sorularının kokpite iletilmediğini belirtiyor. Rehber, o dönemdeki şirket prosedürlerinin operasyonel konularda kabin ile kokpit arasındaki iletişimi teşvik etmediğine de dikkat çekiyor. [3, 4]

Bu örnekleri tek bir iletişim hatasıyla açıklamak, kazaların teknik ve operasyonel boyutlarını eksik bırakır. Burada üzerinde durulması gereken, uçuşun bir bölümünde mevcut olan bilginin başka bir bölümdeki karar için de önemli olabilmesi. Bir gözlemin kime, ne zaman ve nasıl aktarılacağının önceden belirlenmesi, ekiplerin bu bilgiden yararlanmasını kolaylaştırabilir.

Tereddüdü dile getirebilmek

Havacılıkta görev ve sorumlulukların açık olması gerekiyor. Bunun yanında ekip üyelerinin bir belirsizliği veya farklı gözlemi rahatça dile getirebilmesi de emniyet açısından değerli. Kıdem ve deneyim farkları karar sürecine katkı sağlarken, iletişimin tek yönlü hale gelmemesine özen göstermek gerekiyor.

27 Mart 1977 tarihli Tenerife kazasına ilişkin FAA değerlendirmesi, talimatların açık ve yoruma yer bırakmayacak biçimde verilmesinin önemini vurguluyor. Bu tarihsel örnek, ekip içindeki tereddütlerin nasıl ele alındığını düşünmek açısından da anlamlı. Talimatı veren ile alanın durumu aynı biçimde değerlendirdiğinden emin olmak, iletişimin temel amaçlarından biri. Bir tereddüt ortaya çıktığında bunun açıkça konuşulabilmesi de bu nedenle önem taşıyor. [5]

Ekip Kaynak Yönetimi, bilinen kısaltmasıyla CRM, iletişim ve koordinasyonu bu çerçevede ele alıyor. FAA’nın kokpit ve kabin ekiplerine yönelik rehberi, emniyetle ilgili bilgilerin paylaşılmasını ve ekip koordinasyonunun eğitimlerle desteklenmesini öneriyor. Senaryoya dayalı çalışmalar, olağan dışı durumlarda hangi bilginin nasıl aktarılacağını birlikte deneme imkânı sunuyor. [3]

Gündelik uygulamada karşılığı

Bu yaklaşımın karşılığını günlük işleyişte aramak mümkün. Brifinglerde iletişim beklentilerinin netleştirilmesi, bir gözlem aktarıldığında alındığının teyit edilmesi ve belirsiz kalan noktaların yeniden sorulması üzerinde durulabilecek uygulamalar arasında. Ekip üyesinin bir konuyu gündeme getirdiğinde nasıl karşılanacağı da yazılı prosedürler kadar dikkate alınmalı.

Havacılıkta iletişimi geliştirmek, insanların yoğunluk altında neyi duyabildiğini, neyi hatırlayabildiğini ve hangi bilgiyi paylaşmakta tereddüt ettiğini anlamayı gerektiriyor. İyi düzenlenmiş bir mesaj ile dikkatle karşılanan bir gözlem, ekibin durumu daha doğru değerlendirmesine yardımcı olabilir. Bazen bunun başlangıcı oldukça sıradan bir cümledir: “Bir noktayı teyit etmek istiyorum.”

Kaynaklar

[1] NASA — Morrow, D. ve Rodvold, M. (1993). The influence of ATC message length and timing on pilot communication. NASA CR 177621. Kaynağı aç

[2] FAA — Lessons Learned From Transport Airplane Accidents. British Midland Flight 92, Kegworth, 8 Ocak 1989. Kaynağı aç

[3] FAA (2020) — AC 120-48A. Communication and Coordination Between Flightcrew Members and Flight Attendants. Özellikle Dryden örneği için Ek A. Kaynağı aç

[4] FAA — Lessons Learned From Transport Airplane Accidents. Air Ontario Flight 1363, Dryden, 10 Mart 1989. Kaynağı aç

[5] FAA — Lessons Learned From Transport Airplane Accidents. Tenerife, 27 Mart 1977. Kaynağı aç