Voepass Kazasından İnsan Faktörleri Üzerine Dersler

Havacılık emniyeti, kuralların geçmişteki acı tecrübelerle yazıldığı, sürekli öğrenmeyi ve gelişmeyi gerektiren dinamik bir alandır. 9 Ağustos 2024 tarihinde Brezilya’da meydana gelen ve 62 kişinin hayatını kaybettiği Voepass Havayolları’na ait ATR-72 kazası, bu gerçeği bize bir kez daha derinden hissettirdi. Uçağın şiddetli buzlanma şartlarında kontrolü kaybederek düz bir virile (flat spin) girmesiyle sonuçlanan bu trajediye dışarıdan bakıldığında, odak noktası genellikle teknik arızalar veya sert hava koşulları olabilir. Ancak Brezilya Havacılık Kazalarını Araştırma ve Önleme Merkezi (CENIPA) tarafından yayımlanan nihai kaza raporu, olayların perde arkasındaki en yıkıcı etkenin “İnsan Faktörleri” (Human Factors) olduğunu çarpıcı bir şekilde ortaya koyuyor. Gelin, kokpitteki karar alma süreçlerimizi, dikkat yönetimimizi ve kurum kültürümüzü derinden etkileyen bu faktörlere yakından bakalım.

Dikkat Dağılımı ve Kokpitteki Sessiz Tehlike

Operasyonel bir uçuş sırasında zihnimizin ne kadar meşgul olduğu, dış dünyadan gelen uyarıları algılama kapasitemizi doğrudan belirler. Kaza raporunda yer alan en kritik bulgulardan biri, uçuşun önemli aşamalarında Kaptan Pilot ve Yardımcı Pilot arasındaki gayri resmi konuşmaların operasyonel odaklanmayı ne derece bozduğudur. Kaptan Pilotun o dönem yaşadığı kişisel sorunlar kokpit sohbetlerine yansımış; bu duygusal yük ve uçuşla ilgisi olmayan diyaloglar, şiddetli buzlanma koşulları gibi hayati çevresel faktörlerin gözden kaçmasına neden olmuştur.

Havacılık psikolojisinde buna “inattentional blindness and deafness” deniyor. Gözleriniz göstergelerde olsa da zihniniz başka bir yerdeyse, uçağın verdiği işitsel ve görsel uyarıları algılayamazsınız. Bu durum, ekibin durumsal farkındalığını zayıflatarak tehlikenin boyutunu zamanında sezmelerini engellemiştir.

Kanıksama ve Normalleşen Sapmalar

Bir riskle defalarca karşılaşıp herhangi bir bedel ödemediğimizde, beynimiz o tehlikenin artık var olmadığına inanma eğilimine girer. CENIPA raporu, Voepass pilotları arasında ve şirketin genel çalışma kültüründe uçak uyarı sistemlerinin (özellikle Performans İzleme – APM uyarılarının) kanıksandığını vurguluyor. Uçuş boyunca alınan “Düşük Seyir Hızı”, “Azalmış Performans” ve “Hızı Artır” gibi ardışık ve hayati önem taşıyan uyarılara rağmen ekibin pasif kalması, rehavetin en acı örneklerinden biridir.

Organizasyonel kültürün bu tarz uyarıları önemsizleştirmesi ve standartlardan sapmaların zımnen kabul edilmesi, kokpitteki risk algısını ciddi şekilde köreltmiştir. Uçağın gövde buzlanma önleyici (Airframe De-Icing) sisteminin arızalı olduğu bilinmesine ve rota üzerinde şiddetli buzlanma rapor edilmesine rağmen planlamaya sadık kalınması, sapmaların ne kadar normalleştiğini göstermektedir. Geliştirici ve emniyet odaklı bir kültür, bu tür uyarıların göz ardı edilmediği ve her sapmanın ciddiyetle ele alındığı bir anlayış gerektirir.

Sapmanın Normalleşmesinin Uçuş Emniyetine Tehdidi: Eğitimde Odaklanılması Gereken Konular

Karar Alma Süreçleri ve Ekip Kaynakları Yönetimi (CRM)

Modern havacılıkta CRM, yalnızca uyumlu bir iletişim kurmak değil, aynı zamanda kokpitteki tüm kaynakları tehditleri yönetmek için ortaklaşa seferber edebilmektir. Ne yazık ki bu kazada, görevlerin etkin yönetilememesi ve zayıf iletişim, tehditlerin ekip tarafından ortak bir bilinçle bertaraf edilmesini engellemiştir. Uçak, buzlanma yüzünden aerodinamik performansını kaybederken; daha düşük bir irtifaya inme talebinde bulunulmamış, acil durum ilan edilmemiş ve QRH’de belirtilen standart prosedürler zamanında uygulanmamıştır.

Dahası, uçak tutunma kaybı (stall) uyarısı verdiğinde, her pilotun UPRT eğitimlerinde defalarca tecrübe ettiği “nose-down” hareketi yerine, lövyenin çekilerek burnun daha da kaldırılması yönünde (nose-up) hatalı bir kumanda verilmiştir. Bu tepki, alınan eğitimlerin yüksek stres ve kısıtlı zaman altında pratik bir reflekse dönüşemediğini, zihinsel hazırlığın yetersiz kaldığı durumlarda temel uçuş yeteneklerinin bile sekteye uğrayabileceğini bizlere göstermektedir.

Sonuç

Voepass kazası, uçuş emniyetinin sadece teknik sistemlerin kusursuz işlemesiyle değil, o sistemleri kullanan insanın zihinsel ve psikolojik mevcudiyetiyle sağlandığını hepimize hatırlatmalıdır. Kokpitteki varlığımız yalnızca fiziksel bir mevcudiyet olamaz; zihinsel ve duygusal olarak da o koltukta, o anda kalabilmeliyiz. Kişisel sorunların yarattığı zihinsel yükler veya tehlikeyi kanıksamamıza neden olan zayıf bir kurum kültürü, zincirleme felaketlerin ilk halkasını oluşturur. Gerçek emniyet; uçağımızı yönetirken zihinsel berraklığımızı korumak, prosedürlere tavizsiz uymak ve tehlike sinyallerine asla sağır kalmamakla mümkündür. Gökyüzü son derece büyüleyici olduğu kadar affetmezdir de; bu nedenle attığımız her adımda zihnimizi taze, farkındalığımızı en üst düzeyde tutmak hepimizin en büyük profesyonel sorumluluğudur.

Görsel – Voepass Uçuş 2283 – Wikipedia

Kaynakça