SMS – Problemlerin Kaynağı İnsan mı? 36
Havacılıkta uçak kazalarında %90 insan hatasının payı büyüktür. Ancak bu durum sadece havacılığa özgü değildir. Bunu diğer kazalarda da insan faktörü %90 civarındadır. Bunun yanısıra hava taşımacılığı diğer ulaştırma çeşitliliklerine göre daha karmaşıktır. Bu yüzden havacılıkta SAFETY MANAGEMENT SYSTEM’e çok büyük önem verilir.
Bir Amerikan basın kaynağına göre; 1960-1985 yılları arasında meydan gelen 476 uçak kaza sebebi olarak belirlenen etkenler ve oranları şunlardır;
Kaza sebebi Hata oranı
Kokpit ekibi %73
Uçak ve sistemlerinin dizaynı %10
Hava koşulları %5
Hava Trafik kontrol sistemleri %4
Bakım %3
Diğer %4
1987-1996 yılları arasındaki toplam uçak kazasının sebebi olarak belirlenen etkenlerin oranları;
Kaza sebebi Hata oranı
Kokpit ekibi %72
Uçak ve sistemlerinin dizaynı %9
Bakım %6
Hava koşulları %4
Hava Trafik kontrol sistemleri %3
Diğer %6
Yukarıdaki veriler karşılaştırıldığında bakım hatalarından kaynaklanan kaza oranının %3’den %6’ya tırmandığı görülüyor. Dolasıyla uçak bakımları ile ilgili yazılı prosedürlere titizlikle uyulması gerektiği anlaşılıyor.
1982-1991 Airbus tarafından yapılan araştırmalarda ise gerçekleşen uçak kazalarında bakım kaynaklı hatalara;
Kazanın nedeni Ölü sayısı
Kontrollü uçuşta yere çarpma 2169
Bakım 1481
Kontrolün kaybedilmesi 1387
Kontrol kulesi ve haberleşme 1000
Yaklaşma ve iniş 910
Kaza mesajı yönetimi 644
Uçuşta Yangın /Duman 610
Diğer 1341
Yukarıdaki kazalara baktığımızda, bunlardan birincisi teknisyenin neden olduğu hata modelidir. Uçak bakıma girmeden önce herhangi bir arızası olmamasına rağmen bakım esnasında hatalı uygulamalar yapılması ve sonucunda istenmeyen bir arıza meydana gelmesi.
İngiliz Sivil Havacılık kuruluşuna(UK CAA) göre uçak bakımda karşılaşılan hataları şöyle sıralamıştır;
*Bazı mekanik parçaların hatalı montajı
*Yanlış parçaların takılması
*Elektrik kablolarında yapılan hatalar
*Uçakta bazı malzemlerin unutulması
*Yetersiz yağlama yapılması
*Uçak gövdedeki bazı panellerin iyi tespit edilmemesi
*İniş takımı kilitleme pimlerinin (lock pin) kalktıktan önce sökülmemiş olması.
Gerek uçak kazalarında gerekse yerde olan kazalarda insan faktörünü daha iyi anlayabilmek için SHELL modeli kullanılır(SMS-SHELL MODEL 16 www.aeroportist.com).
Uçak bakımlarını ve çalışanlarını performansını olumsuz yönde etkileyen ve hatalara sebep olanları şu şekilde sıralayabiliriz.
*Aşırı iş yükü
*Personel yetersizliği
*Çalışana mobbing uygulanması
*Vardiya değişimlerimlerinde iletişim kopukluğu
*Aile problemlerin performansı etkilemesi
*Zaman baskısı
*Gece vardiyasına çalışanların dinlenmeden işe gelmesi
*Havaalanı emniyet zafiyeti
*Ekipler arasında uyumsuzluk
*İşe ara verilmesi
*Donanım eksikliği
*Prosedürlerin eksikliği
*Yönetim zafiyeti
*Düşük ücret……..
Örneğin 1997 yılında Tenerife /Kanarya Adaları’nda iki B747 uçağının pist üzerinde çarpışması ve 783 kişinin ölümüyle sonuçlanan kazanın sebebi; aslında bir insan hatasıdır. Bir daha ki yazımda buna yer vereceğim.
Unutmamak gerekir ki; hiçbir şey insan hayatı kadar değerli değildir. Mümkün olduğu kadar insana dayalı hata nedenlerini ortadan kaldırmaktır. Burada görev tüm havacılık kuruluşların ciddi anlamda İNSAN FAKTÖRÜ’nü ele almalıdırlar.
Önlemlerini show yaparak ve kağıt üzerinde değil!
Mehmet Ali Ataman
1.Aralık.2018
