İnsan Faktörleri Perspektifinden “Washington D.C. Havada Çarpışma Faciası”

Havacılıkta meydana gelen kazalar nadiren tek bir teknik arızadan kaynaklanır; genellikle organizasyonel kararların, zayıf iletişimlerin ve insan faktörlerinin (human factors) birleştiği karmaşık bir zincirin sonucudur. 29 Ocak 2025 tarihinde Washington D.C.’de, Ronald Reagan Washington Ulusal Havalimanı (DCA) yakınlarında 64 kişiyi taşıyan PSA Airlines’a ait CRJ700 tipi bir yolcu uçağı (Uçuş 5342) ile ABD Ordusu’na ait Sikorsky UH-60L Black Hawk tipi bir helikopterin (PAT25) havada çarpışması tam da böyle bir olaydır. Olayda 67 kişi hayatını kaybetmiş ve ABD ticari havacılığındaki 15 yıllık kusursuz kaza geçmişi saniyeler içinde son bulmuştur. Kazanın kök nedenleri incelendiğinde; bilişsel iş yükü, iletişim kopuklukları, insan-makine arayüzü uyumsuzlukları ve “beklenti yanılgısı” (expectation bias) gibi insan faktörlerinin uçuş emniyetini nasıl yok ettiği açıkça görülmektedir. Bilişsel İş Yükü ve “İşi Çözme” (Make it Work) Psikolojisi DCA Havalimanı, coğrafi kısıtlamaları ve yoğun trafiği nedeniyle hava trafik kontrolörleri (ATC) üzerinde devasa bir baskı yaratan bir meydandır. Olay gecesi, kuledeki yerel kontrolör (local control) aynı zamanda helikopter trafiğini de (helicopter control) tek başına, birleştirilmiş bir pozisyonda yönetmekteydi. Çarpışmadan önceki son 90 saniyede frekanstaki trafik sayısı 12 hava aracına çıkmış ve kontrolör dakikada ortalama 7.7 anons yapmak zorunda kalmıştır. İnsan zihni, yüksek iş yükü ve zaman baskısı altında “tünel vizyonu” yaşar ve durumsal farkındalığını (situational awareness) kaybedebilir. Kontrolörün ekranında helikopter ve uçak arasındaki “Çarpışma Uyarısı” (Conflict Alert) aktif olmasına rağmen, aşırı iş yükü nedeniyle kontrolör bu uyarıya zamanında ve uygun bir eylemle (kaçınma manevrası vererek) tepki verememiştir. NTSB raporuna göre, DCA kulesindeki “ne olursa olsun işi çöz” (make it work) şeklinde normalleşmiş olan tehlikeli çalışma kültürü, personelin kendi sınırlarını zorlamasına ve emniyet marjlarının erimesine neden olmuştur. İletişim Kopuklukları ve Kaybolan Zihinsel Model Havacılıkta emniyetin temeli, sahadaki tüm aktörlerin aynı “zihinsel modele” sahip olmasıdır. Olay günü, bu model telsiz frekanslarındaki aksaklıklar yüzünden parçalanmıştır. Uçaklar ve helikopterler farklı frekanslarda olduğu için birbirlerinin kuleye verdikleri cevapları duyamıyorlardı. Daha da kritik olanı, kule PAT25 helikopterine “Wilson Köprüsü’nün güneyinde 1.200 fitte 33 pistine turlayarak (circling) yaklaşan bir CRJ var” uyarısını yaptığında, helikopterdeki kötü telsiz kalitesi ve statik parazit nedeniyle “circling” kelimesi helikopter ekibi tarafından duyulmamıştır. Helikopter ekibi, uçağın standart bir rotada olduğunu varsaymıştır. Çarpışmaya saniyeler kala kule, helikoptere “CRJ’nin arkasından geçin” (pass behind the CRJ) talimatı verdiğinde ise helikopter içinden telsiz mandalına basılmış (simultaneous transmission) ve mesajın “arkasından geçin” kısmı tamamen bloke olmuştur. İletişimdeki bu fiziksel kesintiler, ekiplerin yaklaşan felaketi fark etmelerini engellemiştir. Görerek Ayırma Sınırları ve Beklenti Yanılgısı (Expectation Bias) DCA hava sahasında hava trafik akışını hızlandırmak için pilot inisiyatifine dayalı “görerek ayırma” (visual separation) yöntemi sıklıkla kullanılıyordu. Olay gecesi, PAT25 helikopterindeki eğitmen pilot, kontrolörün trafik uyarısına anında “trafiği görüyorum, görerek ayırma talep ediyorum” şeklinde yanıt vermiştir. Ancak NTSB’nin analizlerine göre, gece karanlığında, şehir ışıklarının önünde ve görüş alanını 40 dereceyle kısıtlayan Gece Görüş Gözlükleri (NVG) ile uçağı o mesafeden doğru bir şekilde teşhis etmesi neredeyse imkansızdı. Burada devreye giren en büyük insan faktörü zafiyeti “Beklenti Yanılgısı”dır (Expectation Bias). İnsan beyni, görmeyi beklediği şeyi görmeye eğilimlidir. Helikopterdeki eğitmen pilot, yoğun olarak 1 numaralı piste inen uçakları görüyordu. CRJ’nin (beklenmedik bir şekilde) 33 numaralı piste doğru turlayarak döndüğünü duymadığı için, telsizde kendisine söylenen trafiğin karşıda, ufuktaki diğer uçaklardan biri olduğuna inanmış ve yanlış hedef tespiti yapmıştır. Uçuş Ekibi İş Yükü ve “İçgüdülere” Güvenmemek CRJ uçağının kokpitindeki süreç de insan faktörleri açısından önemli dersler sunar. Kaptan pilot ve yardımcı pilot uyum içinde çalışmaktaydı. Kule trafiği rahatlatmak için onlardan 1 numaralı pist yerine çok daha fazla manevra gerektiren 33 numaralı piste görerek yaklaşma (circling) yapmalarını istediğinde, Kaptan pilot içgüdüsel olarak “Gerçekten istemiyorum ama sanırım onlara yapacağımızı söyle” demiştir. Yardımcı pilotun reddedebileceklerini hatırlatmasına rağmen, Kaptan takım oyuncusu olma refleksiyle bu zorlu yaklaşmayı kabul etmiştir. Tecrübeden süzülen bu içgüdüsel rahatsızlığın (gut instinct) bastırılması, ekibi çok daha yüksek bir iş yükünün içine sokmuştur. Son yaklaşma dönüşü sırasında, uçağın Trafik Uyarı ve Çarpışma Önleme Sistemi (TCAS) “Trafik, trafik” uyarısı verdiğinde, her iki pilotun da dikkati uçağı piste hizalamak ve hızı ayarlamak gibi kritik dış ve iç referanslara bölünmüş durumdaydı (Bedford İş Yükü Ölçeğine göre oldukça yüksek bir seviye). Şehir ışıklarının arka planında hareketsiz gibi görünen bir helikopteri saniyeler içinde görsel olarak bulup kaçınmaları insan fizyolojisinin sınırlarını aşıyordu. İnsan-Makine Arayüzü (HMI) Yanılgıları Teknolojik sistemlerin insanı yanılttığı veya yetersiz kaldığı iki kritik nokta felaketi kaçınılmaz kılmıştır.

• Birincisi, helikopterin dışına takılan ek yakıt tanklarının (ESSS) yarattığı aerodinamik bozulma nedeniyle helikopterin barometrik altimetresi gerçek irtifadan 100 fit daha aşağıda gösteriyordu. Helikopter ekibi 200 fitte kalarak emniyette olduklarını sanırken, aslında doğrudan uçağın yaklaşma hattına girmişlerdi ve bu sistemik hatadan haberleri yoktu.
• İkincisi, CRJ uçağının TCAS sistemi tasarımı gereği 900 fitin altında pilotlara kaçınma talimatı (Resolution Advisory – RA) üretmiyor, sadece trafik uyarısı veriyordu. Pilotlar ne yöne kaçacaklarını bilemediler.

Sonuç Washington D.C. havada çarpışma kazası, ne sadece bir kule kontrolörünün ne de bir pilotun hatasıdır; sistemin bütününe nüfuz etmiş insan faktörü zafiyetlerinin trajik bir sonucudur. Emniyet (safety), insan fizyolojisinin ve bilişsel kapasitesinin sınırlarını kabul eden bir tasarım ve kültür gerektirir. Sivil havacılık operasyonlarında aşırı iş yükü yönetilmediğinde, iletişim netleştirilmediğinde ve görerek ayırma gibi insan duyularına aşırı güvenilen prosedürler teknolojik uyarı sistemleriyle (ACAS X gibi) desteklenmediğinde, benzer felaketlerin yaşanması an meselesidir. Kaynaklar

• Mentour Pilot (Peter Hornfeld). (2025).
• National Transportation Safety Board. (2026). Aviation Investigation Report: Midair Collision over the Potomac River PSA Airlines Flight 5342, Mitsubishi Heavy Industries (MHI) RJ Aviation CL-600-2C10 (CRJ700), and US Army Priority Air Transport Flight 25, Sikorsky UH-60L (AIR-26-02).
• Wikipedia contributors. (2025). 2025 Potomac River mid-air collision. Wikipedia, The Free Encyclopedia.