İnsan Faktörleri (Human Factors) Perspektifinden ” Changi Havalimanı Pist İhlali Olayı”

İnsan Faktörleri (Human Factors) Perspektifinden ” Changi Havalimanı Pist İhlali Olayı”

Sivil havacılık dünyasında yaşanan olayların birçoğu donanımsal arızalardan ziyade insan faktörleri (human factors) kaynaklıdır. 19 Mayıs 2025 tarihinde Singapur Changi Havalimanı’nda bir Boeing 737-800 uçağının karıştığı pist ihlali (runway incursion) hadisesi, uçuş ve yer ekipleri arasındaki iletişimin emniyet açısından ne denli hayati olduğunu göstermektedir. Olayda herhangi bir can kaybı veya yaralanma olmamakla birlikte, süreç içerisinde gözlemlenen iletişim kopuklukları ve karar alma hataları çok değerli dersler barındırmaktadır.

Olayın Gelişimi

Olay günü uçak, kalkışını gerçekleştirmek üzere Taxiway T2 vasıtasıyla Runway 20C pistine doğru taksi yapmaktaydı. Kokpit ekibinde Kaptan Pilot uçağı yönlendirirken, first officer telsiz iletişiminden sorumluydu. Pist Kontrolörü (RWC), uçağa piste girip bekleme (line-up) izni vererek uçağın durmadan geçebilmesi adına kırmızı durma çizgisi (stop bar) ışıklarını söndürmüştür. Ancak uçuş ekibi, kabin henüz kalkışa hazır olmadığı için iki dakikaya daha ihtiyaçları olduğunu kontrolöre bildirmiştir.

Bunun üzerine RWC kırmızı stop bar ışıklarını yeniden yakmış ve piste giriş izninin iptal edildiğini (“line-up clearance cancelled”) anons etmiştir. O an iletişimi devralan kaptan pilot, bu talimatı yanlış anlamış ve “cleared line-up and wait” şeklinde hatalı bir geri okuma (readback) yaparak uçağı piste doğru sürmeye devam etmiştir. Durumu fark eden RWC derhal müdahale etmek isteyerek “Bekleme Noktası T2’de bekle” (hold at Holding Point T2) talimatını vermiştir. Ne var ki frekansta yaşanan çakışma nedeniyle bu mesajın sadece “Holding Point T2” kısmı uçağa ulaşabilmiş, kaptan pilot ise “piste girip bekliyoruz” şeklinde tekrar hatalı bir geri okuma yapmıştır. Uçak, yanan kırmızı ışıkları geçmiş ve kontrolörün ASMGCS ekranında görsel “STOPBAR” uyarısı belirmiştir.

İnsan Faktörleri Bağlamında Kilit Hususlar

Meydana gelen bu emniyet ihlali, insan faktörleri açısından üç ana başlıkta incelenebilir:

1. Beklenti Yanılgısı (Expectation Bias): İnsanın duyması gerekeni değil, zihninde kurguladığı senaryoyu duyması en yaygın zihinsel tuzaklardan biridir. Başlangıçta alınan piste giriş izni, Kaptan Pilotta kabin hazır olduğunda doğrudan piste girileceği beklentisini oluşturmuştur. Kabin ekibinden “hazır” sinyali geldiğinde, kaptan pilot bu beklentinin etkisiyle iptal talimatını piste giriş izni olarak algılamıştır. Ayrıca kaptan pilotun aynı anda hem taksi yapması hem de telsizi dinlemesi iş yükünü artırmış ve dikkatinin bölünmesine zemin hazırlamıştır.
2. İletişim ve Doğrudan Emir Cümleleri (Direct Imperative Phraseology): Emniyetin temeli net ve sade iletişimdir. Kontrolör, izni iptal ederken standart dışı ve düz bir dil (“line-up clearance cancelled”) kullanmayı tercih etmiştir. ICAO standartlarında iptal durumu için belirlenmiş kesin bir phraseology (ifade tarzı) örneği bulunmasa da, acil eylem gerektiren durumlarda “Hold position” (Pozisyonunu koru) gibi doğrudan emir cümlelerinin (direct imperative sentence) kullanılması şarttır. Doğrudan eylem bildiren yapılar, pilotun ne yapması gerektiğini açıkça ortaya koyarak yanlış anlaşılma riskini asgari seviyeye indirir.
3. Görev Önceliklendirmesi (Task Prioritization): RWC, sistemde beliren “STOPBAR” ikazını görmesine rağmen uçağı durdurmaktan vazgeçmiştir. İhlalin çoktan yapıldığını düşünen ve uçağa bir süre sonra zaten kalkış izni verecek olan RWC, müdahaleyi gereksiz bulmuştur. Üstelik o esnada dikkatini pisti terk etmekte olan başka bir geliş uçağına yönlendirmiştir. Hâlbuki kalkışa geçme tehlikesi bulunan bir uçağı anında durdurmak, taksi yapan diğer uçağı yönlendirmekten çok daha kritik bir önceliktir.

Sonuç

Havacılık operasyonlarında insan zihni, yoğun çalışma ortamı ve beklentiler doğrultusunda yanılmaya müsaittir. Gerek bir Kaptan Pilot, gerek bir First officer veya Second officer, iletişimde herhangi bir kesinti hissettiğinde emniyet gereği mutlaka teyit almalıdır. Aynı şekilde hava trafik kontrolörleri, riskli durumlarda pozitif kontrolü asla elden bırakmamalı ve uçağı anında durduracak doğrudan emir kiplerini kullanmalıdır.

ERAY BECEREN

Kaynaklar

• Kaymak, K. LinkedIn Paylaşımı.
• Transport Safety Investigation Bureau. (2026). Final Report: Boeing B737, Registration 9M-MLL Runway Incursion at Changi Airport (TIB/AAI/CAS.246). Ministry of Transport, Singapore.