Anasayfa / Havacılık / SMS – Yüzyılın Uçak Kazasından Ders Alındı mı? 37

SMS – Yüzyılın Uçak Kazasından Ders Alındı mı? 37

SMS – Yüzyılın Uçak Kazasından Ders Alındı mı? 37

Tarih 27Mart1977, Kanarya adalarının en büyüğü olan Tenerife adasında sisli bir günde havacılık dünyasında en ölümcül kazası yaşanmıştır. Gran Canaria Havalimanı’nda meydan gelen terör kaynaklı bir patlama ve ikinci bir bomba şüphesi ile bu havalimanına inmesi gereken tüm uçaklar Kuzey Tenerife(Los Rodeos) ve Güney Tenerife havalimanlarına divert edilir. O tarihten beri bir çok araştırma türünde makaleler yazıldı, çizildi ve bu yazılarda havacılık dünyasına büyük bir ders verdiğini dile getirdiler….

 

O gün Gran Canaria havalimanı terminalinde terrörist bir grup tarafından saksıya yerleştirilen bir bomba patlamış ve bu patlamada bir kişi yaralanmıştı. İkinci bomba ihbarı alan yetkililer alanı hava trafiğine kapatmış. Şimdiki adıyla Kuzey Tenerife Havalimanına yönlendirmişlerdir. Aslında bu yönlendirilen uçakların daha da karmaşıklığı hazırlıyordu. Yönlendirilen KLM B747 ve

PAN-AM 747 uçakları, yerde park yeri olmadığı için taksi yoluna park etmişlerdi.

Yoğunluk nedeniyle apronda yer bulmak gittikçe zorlaşıyordu. Bu havalimanında böyle yoğunluk yaşanırken birde üzerine sis oturmuştu.

 

KLM in kaptanı kaybettikleri süreden dolayı yakıt almaya karar verdi. (Bu işlem zaman alacağından yolcularını terminalin transit salonuna gönderdi.) Bu sırada PAN-AM uçağı, KLM uçağın arkasındaydı. Aslında divert eden bütün uçakların kaptanları bir an önce havalimanından kalkış almalarını bekliyordu. Bunların arasında en aceleci olan KLM in kaptanıydı. Belkide kaptanın acele etmesinin sebebi; KLM o yıllarda uçuş saati limitlerini aşan pilotlarla ilgili ciddi yaptırımları vardı. Dolasıyla KLM kaptanı limitleri doldurmadan çabuk gitmek istiyordu. Sisin yoğunluğu sebebi ile pisti görmekte zorlanan Trafik Kontrolü, pist üzerinde başka uçağın olmayacağını düşünerek KLM uçağının pist üzerinde taksi müsadeside vermiş. Ancak o tarihde havalimanında Grand Radar yoktur(Grand Radar: pist üzerindeki trafiklerin takip edilmesi). Bu durumlarda trafik kontrolörü, pilotların pozisyon raporları ile trafiği takip eder. Bu iki uçak da kule ile iletişim problemleri yaşıyordu. Nedeni bir türlü anlaşılamayan bir şekilde PAN-AM uçağının piste girmesiyle oluşur. Pist sonuna doğru yol alan KLM ve aynı doğrultuda hareket eden PAN-AM uçağı. Sisin etkisiyle ve bu havalimanına mahsus bir özellik olan pistin iki ucu arasındaki seviye farkı yüzünden PAN-AM pilotları pist sonunda dönüşünü tamamlayan ve kalkış için uçağa gaz vermek üzere olan KLM uçağını göremezler.

Saat 17:06LT KLM uçağının aynı pist üzerinde PAN-AM uçağına çarpmasıyla havacılık tarihinin en büyük uçak kazası meydana gelmiştir.

Sonuç; iki dev Boing747uçakları enkaz, PAN AM uçağından pilotlar dahil 61 kişi sağ kurtuldu, toplam ölü sayısı 583, KLM uçağından sağ kurtulan olmadı. Sigorta şirketleri bugünün parasıyla 4 milyar dolar ödeme yaptı.

Bahsi geçen uçak kazası dünyanın en büyük kazalarından biridir. Bir çok eğitimlerde ders olarak gösterilir. Peki ders alındın mı?

 

Şimdi gelelim kazaya neden olan faktörler;

* Yoğun sis olması. Kulenin yetersiz görüş(100metre altı) mesafesinde piste aynı anda iki uçağı çıkarması.

*Havalimanında yer radarı yok. Hava trafik kontrolörler uçakların nerede olduğunu göremiyor ve göremeden kalkış izni veriyordu.

*Hava trafik kontrolörleri açık ve anlaşılır bir şekilde kendilerini ifade edememişler. Konuşmalar havacılık terminolojisine uymuyordu(Kuleden İngilizce nin yanında İspanyolca konuşmaların yer alması/iletişim ve vasıfsız)

*KLM pilotunun aceleci tavrı.

*KLM pilot yardımcısının uyarıları dinlemez(pilotun aşırı özgüveni)

*PAN-AM uaçğının pisti C3 taksi yolundan terk etmemesi olarak rapor edilmiş.

(PAN-AM belirtilen C3 çıkışını kaçırıyor)

*CVR kayıtlarına göre kule çalışanları o gün radyodan futbol maçı dinliyorlardı.(Dikkat dağınıklığı-Lakayitsizlik)

*Kulenin üç frekansından sadece bir tanesi çalışıyordu.

*Taksi çıkışlarında herhangi bir işaret levhasının olmaması.

*CRM eksikliği(Uçuş Ekibi Kaynak Yönetimi)

 

Kaza sonrası alınan kararlar;

*Yer radarı konuldu.

*Hava kontrolü – pilot haberleşmede İngilizce havacılık termilojisine göre konuşulacak(Tüm Uluslararası Havaalanları)

*İkinci bir havalimanı yapıldı.

 

Kazada en önemli sebep, KLM kaptanının kuleden onay almadan kalkışa karar vermesi diye açıklandı…Dolasıyla beraberinde, talimatların ihlali, uçak – kontrol kulesi haberleşmede yanlış anlaşılma veya yanlış yorumlanması ….

 

Pilot hatası terimi hatanın nerede olduğunu gösterir. Ama pilotun neden hata yaptığını göstermez. Pilotu hata yapmaya zorlayan UÇAK, TEKNİK SİSTEMLER, BAKIM, KULE, YÖNETİM ve ORGANİZASYON, PLANLAMA, ZAMAN gibi bir çok nedenler olabilir.

 

Aslında kazanın oluşumunu doğrudan hazırlayan son hareket veya pilot hatası (insan faktörü) olarak görülmemelidir. Dolasıyla insan faktörüne bağlı kazaların araştırma ve düzeltici işlem aşamasındaki zorluğun yanı sıra insan faktörünün genelde dar çerçevede ele alınması bu durumu daha da güçleştirecektir. Perde arkasında yer alan ve kazaya zemin oluşturan faktörler vardır. Hatta haftalar, aylar hatta yıllarca da gizli kalabilir…..

 

Uçak kaza araştırmalarının amacı; Nedenleri, etkenleri belirleyip ders çıkarmak ve koruyucu önlemler almaktır. İnsan ve makina kaynaklı iki farklı kazanın incelemesine bu açıdan baktımığızda belirgin farklılık göze çarpmaktadır.

 

Bir kaza kırımın tek bir nedene veya tek bir bireye bağlanamaz. Kaza kırımlar ardışık bir dizi nedeninin nihai sonucu olup pilotun veya operatörün yanlış hareketi, bunlardan ancak sonuncusu olabilir. Aslında perde arkasında yer alan ve kazaya zemin oluşturan faktörler vardır. Tüm faktörlerin bu şekilde incelenmesi karşımıza İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma sistemini çıkarmaktadır.

 

Peki bu iki pilotun kaza yapmasına iten nedenler neydi? Gerçekten araştırıldı mı?

 

 

Mehmet Ali Ataman

1.Ocak.2019

 

Kaynak: http://www.aviacrash.nl/paginas/rijn.htm

http://www.zero-meridean.nl/c_tenerife_270377_en.html#bron

 

Hakkında Mehmet Ali Ataman

Bunada Gözatın

İstanbul Havalimanı’nın kirası 822 milyon euro

Ulaştırma ve Altyapı Bakanı Mehmet Cahit Turhan, İstanbul Havalimanı’nı işleten konsorsiyumun devlete her yıl 822 …

2 comments

  1. Engin Aksüt

    Merhaba Mehmet Ali Bey,

    Elinize sağlık. Bu kazanın oluşmasına yardımcı olan etkenler meşhur Swiss peyniri teorisine benzetilebilir. Hatalar, ihmaller ve dış etkenler bir araya gelerek tüm katmanları aşarak peynirdeki en son deliğe varmış ve kazanın olmasına ramak kalmışken etkili bir CRM bu kazayı önleyebilirdi. “Going Home” sendromuna kapılmış yüksek egolu KLM. kaptanını kalkış müsademiz yok diye uyaran ve uçağın birinci seferde durmasını sağlayan FO, aynı eforu ikinci kez göstermek yerine ölümcül bir hata yapmış “al ne halin varsa gör” ruh hali içersinde kaptanı cezalandırmak isterken bu kazayı önleyememiştir.
    Bu kaza sonrası kazanın oluşmasına yardımcı etken olan “Ready for takeoff” sözcüğü “Ready for Departure” olarak değiştirilmiş, takeoff ibaresinin öncelikle sadece kule tarafından kullanılması sağlanmıştır.

    Yüksek egolu KLM kaptanının “acele” etmesi ve kokpitteki diğer meslekdaşlarını dinlememesi kısaca yetersiz CRM bu kazanın oluşmasındaki en önemli etkendir.

    Saygılarımla

  2. Mehmet Ali Ataman

    Sayın Kaptanım,

    Öncelikle yorumunuz için çok teşekkür ederim. Kesinlikle söylediklerinize katılıyorum ve bizlere çok güzel açıklama yapmışsınız. Ancak benim üzerinde durduğum KLM Kaptanın aceleciliğe iten etkenlerin üzerinde durmaya çalıştım. Yazımın son bölümünde yorum yaparken sizinde bahsetmiş olduğunuz Swiss peyniri ele alarak yaptım. Okuyucuyu sıkmamak için her adımı peynirle göstermek istemedim. Sadece havayolları değil, diğer havacılık kuruluşların çalışanları okuyorlarsa ki; meydana gelen yerde kaza veya olayların etkenlerin sebep ve kök nedenlerini, insan faktörüne bağlantılı olarak inceleme ve araştırma yaparlar diye dile getirdim..

    Saygılarımla,

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

<